46岁，坎卦人。
-6-17初诊。
病史：反复臀部生瘡5年。不癢，少許痛感。
胃口可，但稍進食則胃脹，胃氣多，常飲綠茶。每天大量喝水，至少2L。
无口干口苦，尿清，手腳冰冷。
大便每日1次，成型。
2-3am睡，9-10点醒，眠可。
無痰阻。
LMP.5.28。月經週期28-30天1潮，以往痛經，烏雞白鳳丸後好轉，月經量中等，3天乾淨。帶下不多。
望诊：眼胞，尤其是上眼脸甚肿。臀部布满大疮，紫红色，部分色黯，密集，蔓延至大腿中上1/3。初望有点骇人，我还是仔细看多两眼，疮周边皮肤黄暗。
补充自己青春期時飲食不節制，時有胃脹，消化不良。现在的生活自认为非常健康，这句话她连说了5遍，整个问诊过程频频嗳气。
舌暗紅，苔薄膩，脉弦细
腹診：上腹軟，心下不冻，臍下凍，臍下硬实。
治疗经过：
先给我看了两张处方，一张以清热利湿为主，加了北芪；一张以疏肝解郁为主，加了养阴清肺汤。告诉我两张处方都是吃完后臀疮剧增。
思路如下：
患者属坎卦人，本质上寒水盛。
腹诊脐下冻，说明下焦寒湿。
结合生活习惯----过量饮水，喝绿茶，晚睡伤阳气，都是导致寒湿的主要原因，容易胃胀，眼胞肿胀，是寒湿内困的征象。
脐下硬实，说明下焦（肾）中寒水郁闭严重，肾与膀胱相表里，肾中郁闭的寒湿外象反应为膀胱经上的大疮。
把上面的思路告诉她，她还是坚持说了一句，我的生活是很健康的，我很自律的。
我拿出一张纸，又写又画地解释--
1、让她明白绿茶寒凉伤胃，所以她稍进食则胃胀，整个问诊过程嗳气都没有停过，但她腹诊心下不冻，那么应该停绿茶后胃胀很快就能缓解；
2、告诉她学习聆听身体的信号，不渴不饮，既然无口干口苦，就不应该这样狂饮水，如果适量饮水，眼胞肿是完全可以改善的；
3、建议她12点前去睡觉，宁愿早起做晚上要做的事，否则日久阳气耗散，臀疮更加缠绵难愈。
她听的很认真，但还是念叨一句，我是生活很健康的人。我拍拍她的手：对！如果你再调整一下这三点，会更健康的！
(此处温馨提醒小伙伴们，这个环节对初诊病人非常非常非常重要，让患者明白病因所在，给出生活起居的调整建议，哪怕不能马上修正，但知道朝着正确的方向努力，会让我们的治疗事半功倍)
既然是下焦寒湿，则非温脐化湿汤莫属（可参阅以下两篇了解温脐化湿汤：点击“温脐化湿汤”的威力有多大？及再论“温脐化湿汤”），脐下的硬实用桂枝茯苓丸化解，脉偏弦，疮印深，加鳖甲解郁散结。
坎卦人，茯苓可重用，李可老先生用桂枝茯苓丸时也常重用茯苓，加之眼胞肿甚，遂将原方中9克茯苓调整为45克----
茯苓45麩炒白朮30巴戟天15山藥15
炒白扁豆9蓮子15白果仁10桂枝10
桃仁10赤芍10牡丹皮10醋鱉甲10
三剂，分六天服用，每日半剂，早餐后服药。
6-21自行配药三剂，再服用了6天。
-6-30二诊
LMP.6.27，经期安好。臀部生瘡減少，望之整体色泽轉暗（活跃度降低了）。眼皮腫脹顯減。自觉藥後排便顺畅，感覺舒爽。
难得的是，初诊说的那三点她都修正了，整个就诊过程完全无嗳气。
舌暗紅，稍脹，见裂紋。
裂纹为下陷之象，上方去桃仁换核桃10以固肾，核桃仁亦具活血化瘀作用。
三剂，每日半剂，服用六天。
7-5自行配药三剂。
-7-14三诊。
臀瘡續減。已基本无嗳气。
守上方，5剂，分10天吃。
-7-24四诊。
臀疮大面积减少，望之甚是欣慰。她说这10天来只零星长了2粒，都是很小的，完全不是以前那种此起彼伏的势头。
连续大雨的日子，又开始有些胃胀，进食少许辣物后胃部舒缓，诉以往吃完辣物马上臀疮增4-5粒，本次无此现象。我认为寒湿重的病人是可以适当吃一些辣物的，有助于化解寒湿。如今气血渐趋顺畅，她吃辣物不再添疮，还缓解了胃胀，对于喜食辣物的她来说，甚是开心。还是叮嘱她不可过食。
病情改善，调整药物如下：
1、仍用温脐化湿汤，将合方的桂枝茯苓丸改为解劳散，以加强扶正之力；
2、让患者减量服药，每日只服用1/4剂药（颗粒剂的好处，是可以自如调节每次服药的剂量）。
茯苓45麩炒白朮30巴戟天15山藥15
炒白扁豆9蓮子15白果仁10柴胡10
炒枳殼10白芍10炙甘草6生薑10
大棗15醋鱉甲10桂枝10
5剂药，分20天服用。
体会：
1、“诸痛痒疮皆属于心”，不是 的金科玉律，临床还是要用辨证的眼光来分析每一个案例；
2、大疮非大热，很可能是大寒。（可点击参阅女性下巴石头疮（带图））临床要避免固化思维；
3、腹诊是切诊的一个重要环节，初诊患者 都能做个腹诊，对辨证准确有很大的指引作用；
4、首诊注意捕捉细节，譬如此患者的痛经服用乌鸡白凤丸后改善，也佐证了她的虚寒本质。厘清寒热虚实的大方向很重要。
张春玲
本文编辑：佚名
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